🔰実習記録の書き方~アセスメント編~

今回は実習記録の「アセスメント」についてお話しようと思います。
アセスメント前の情報収集について知りたい方は、下記の記事を参考にして下さいね。

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患者さんの情報を収集したら、その情報を看護の視点から分析します。
それが、俗に言う「アセスメント」と呼ばれるものです。

アセスメントについては苦手意識のある学生さんも多いですよね。

私も苦手です~><何をどう分析して良いのか分からない~><

ここでは、そんな学生さんに参考にして頂きたい情報を書いていこうとおもいますよ~・w・

目次

アセスメントの枠組み

さて、情報のアセスメントを行うにあたって必要なのが「アセスメントの枠組み」と呼ばれているものですね。
「ゴードン」とか「ヘンダーソン」とか言われているアレですね。
↑これ以外にも枠組みはありますが
多くの学校では様々な理論家の提唱する枠組みを、アセスメントに使用しているかと思います。

私の学校では、ゴードン、ヘンダーソン、シスターロイの枠組みを使って
ペーパーペイシェントや実際の受け持ち患者さんのアセスメントを行いました。

基本的には、どの枠組みを使っていても
今ある情報をその枠組みに沿う形で情報収集し、アセスメントを行います。

情報の具体例から相応する枠組みに当てはめて考える


例えば…

<術前の呼吸状態について>
S:「歩いている時に息苦しい事はなかった。」
O:・呼吸リズム:異常なし
  ・呼吸数:20~22回/分
  ・呼吸音:清明、左右差・肺雑音なし
  ・SPO2:98%

上記のような、受け持ち患者さんの呼吸状態についての情報を取っているとしますね。
ゴードンとヘンダーソンを例に挙げますが
こちらに対応するそれぞれの枠組みでのパターンは、

ゴードン:④活動・運動パターン
ヘンダーソン:①正常に呼吸する

となります。
こちらの情報からは、「患者の呼吸状態に異常は見られない」という事が分かりますので
アセスメントには、それぞれの数値の正常値も記載し、
「正常値と比較して患者の呼吸状態に異常はみられないと考える」という事を書きます。

何を根拠に「異常は見られない」と判断したのか?
アセスメントでは、そう考えたエビデンスをしっかり記載する事が大切です。

アセスメントの根拠を得るために、信頼できる文献を参考にすると良いですね…!

最初に貼ったリンク先でも書きましたが
情報によっては「複数のパターンに当てはまりそう」と感じるものもあると思います。
その場合は「当てはまるパターン全てに情報を記載し、それぞれのパターンの視点でアセスメント」します。
詳しくはこちらもご参照下さい。

また、ゴードンでのアセスメント例については
下記のNOTEでも公開しております。

note(ノート)
ゴードンアセスメント例まとめ|はるさん|note ゴードンの11パターンによるアセスメントを公開していきます♪ アップロードしきれていない資料が多数あり、リライトを予定しておりますので資料は今後も増える予定です。

看護問題から看護診断を考える

集めた情報をパターンごとに正確にアセスメントし、看護問題を挙げて看護診断に繋げるには
・看護診断
・看護診断の指標
・関連因子
について知っておく必要があります。

私は看護診断をNANDA-Ⅰで考えていたので
こちらの書籍を利用しています。

パターンに基づいた看護診断、看護指標、関連因子などが豊富に書かれており、
医師との共同問題やウェルネス型の診断についても触れられています。
看護診断を考えるにあたっては、なくてはならない書籍だと個人的には思っています(笑

こちらの書籍に関する詳しい話は下記を参照して下さいね(*’ω’*)

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看護計画立案時の必須本✨カルペニートの『看護診断ハンドブック』 実習中は様々な書籍を駆使して色々な情報を集めながら根拠に基づいた記録を書いていくと思うのですが今回は、ある程度アセスメントが完成して「いよいよ看護計画を立案...

今回はアセスメントに関してのお話をしました。
「どのパターンや診断を使うべきか?」という所は、
指導教員や指導看護師によっても考え方が違う場合がありますので
もし「自分の考えている事と違うな…?」と感じたら、
「私は〇〇との情報から××に当てはまると考えているのですが―」
「××が妥当と考えているのですが―」
等、自分が考えた事をまとめた上で遠慮なく質問してみましょう・w・

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この記事を書いた人

はるさんです。
4年制大学を卒業後、看護師になりました。
二次救急指定病院で病棟・外来・手術室看護師として勤務。
現在は看護師をしながらフリーライターとして活動中です。
このブログは看護学生さんへの学生生活や実習のお役立ち情報を主に発信していく予定ですが、趣味の事などもつぶやこうかなと思ってます。
長らく更新を停止していました。
以前のコンテンツ(看護計画など)については、NOTEにお引越ししています。
よろしくお願いします(*'▽')

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